3 вопроса

[katz]

Добрый день!



Мне 24 года и мне поставлен диагноз АИТ.

Зоб достаточно большой

правая доля 20x13х46 мм

левая - 16х14х45 мм

перешеек до 4 мм.

Эхогенность смешанная, структура неоднородная. В правой доле пониженной эхогенности узлоподобный участок 10х12х12.

Биопсию не назначали.

Анализы:

ТТГ - 1,3 (0,3 - 3,9)

Т4 св. - 17,6 (10-25)

антитела к МФ - 1:2560

антитела к тиреоглобулину - отриц.

Принимала в течение 4 мес. Йодтирокс 75 мкг. (1 месяц -постепенное увеличение дозы с 25 до 75)



Последующее УЗИ дало иные размеры железы (больше), однако была замена аппарата. Врач говорит, что на основании пальпации железа уменьшилась и стала более подвижна.

Анализы:

ТТГ - 0,03 (0,3 -3, 9)

Т4 - 32 (10-25)

антитела к МФ - 1:2560

антитела к тиреоглобулину - отриц.



Йодтирокс отменен и назначен тироксин 50 мкг + витамины Три-ви-плюс.

Биопсия не назначена.

С ЭКГ все в порядке. Жалобы на утомляемость.



Вопросы такие:

1. Можно ли говорить о том, что появился тиреотоксикоз или это временное явление в связи с действием лекарств?

2. Одновременно у меня стоит диагноз железодефицитной анемии средней степени тяжести (уровень гемоглобина - 94, депо - в пределах нижней нормы). Врачи (и эндокринолог, и гематолог) не считают, что заболевания могут как-то влиять друг на друга. Однако эндокринолог говорит, что мне не рекомендуются витамины группы В, а гематолог настаивает на их приёме.

Существуют ли какие-либо рекомендации или специфика лечения больных в моей ситуации?

3. Ко всему прочему я - вегетарианка. Существуют ли какие-либо рекомендации и для такого случая?



Спасибо.

 

[Melnichenko]

Начнем с того , что при первом обследовании объем ВАшей железы составил 11 см3 , в России и Европе верхний предел - 18 см3 .Т.о. , если цифры написаны правильно , ни зоба , ни нарушения функции у ВАс не было . Был факт наличия антител к щитовидной железе . Таким людям рекомендуют наблюдение и ежегодной определение ТТГ .

Если полученные ВАми цифры исследованы на фоне иодтирокса , то первое и самое разумное деяние - немедленно его отменить и посмотреть ТТГ и св. Т4 через 2 мес после отмены .Как выглядит сейчас на УЗИ узел ?

Вегетарианство в теории зобогенно ( т.е. увеличивает размеры железы ) .

Проблемы сейчас не в витаминах , нет никаких оснований мешать лечить ВАшу анемию . А с аутоиммунными болезнями щитовидной железы м.б. связана В=12 дефицитная анемия .

 

[katz]

Да, при повторном УЗИ врач сказала, что подозрительно маленькие размеры указаны в первом исследовании и визуально заметно, что ЩЗ больше.

Новые результаты такие:

Правая доля 19*23*51 мм

Левая доля 25*24*55 мм

перешеек - 6 см

Паренхима сниженной эхогенности, крупнозернистая, неоднородная с участками узлоподобными более низкой эхогенности справа до 10-12 мм, с мелкими жидкостными включениями, в левой доле участок до 17*15 мм, отчетливо злы не определяются при данном исследовании.

Заключение: УЗ признаки диффузного изменения ЩЗ по типу хронического тиреоидита.



Повторюсь, что эндокринолог при пальпации говорит, что железа уменьшилась и стала более подвижной. Да и мне визуально не кажется, что она увеличилась. В общем, результаты первого УЗИ пока не учитываются, повторная через 3 месяца.



Действительно, анализы сданы на фоне йодтирокса.

Он отменен и назначен тироксин 50 мкг

 

[Melnichenko]

Присланные ВАми цифры соотвествуют объему железы в 28 см3 . В иодтироксе ( комбинация 100 мкг тироксина и 100 мкг иодида ) уровень ТТГ снижал НЕ иодид , а тироксин , поэтому смысл замены иодтирокса на тироксин в ВАшей ситуации непонятен . По УЗИ структуре вряд ли возможно в ВАшей ситуации отличить диффузный токсический зоб от АИТ . Имеет смысл обсудить с врачем следующую ситуацию - у ВАс пониженный ТТГ и зоб - в чем смысл назначения тироксина , если ТТГ понижен ? Не называется ли ВАше заболенваие диффузный токсический зоб ?

 

[katz]

То есть вы хотите сказать, что на фоне йодтирокса развился токсический зоб?

Если принять вместо результатов первого УЗИ второе УЗИ, то при нормальных анализах гормонов (до приёма йодтирокса) можно было предполагать наличие токсического зоба уже тогда?

Или всё-таки снижение ТТГ временное явление, передозировка?

 

[Melnichenko]

Не отменив тироксин , невозможно ответить на вопрос , вызвано ли подавление уровня ТТГ тироксином ( хотя доза и мизерна ) или же идет нарастание собственного аутоиммунного процесса - диффузного токсического зоба . По представленным данным объем железы стал больше , ТТГ снизился , а предрасположенность к аутоиммунному процессу - определение некоего повышенного уровня антител -фиксировалась с самого начала . Антитела к ТРО могут определяться с равной степенью вероятности при ЛЮБОМ аутоиммунном процессе , будь то ДТЗ или АИТ , при этом ДО развития нарушения функции ТТГ будет нормальным .

А какая сила заставляет принимать\ назначать тироксин при пониженном ТТГ и повышенном собственном тироксине ??

 

[katz]

Добрый день!

После нашей беседы я не смогла сразу попасть ко врачу, но выявила у себя кучу "симптомов", поэтому самостоятельно отменила лечение и не принимала тироксин около месяца.

29 мая пришла ко врачу и сдала анализы.

Результаты (предыдущие анализы сдавались 9 апреля):

ТТГ - 3,5 (0,3 - 3,9)

Т3 - 1,0 (1,0 - 3,0)

Т4св. - 17,8 (10-25)

Антитела к МФ - 1:5120

Антитела к тиреоглобулину - отриц.



Назначен тироксин 25 мкг

 

[Melnichenko]

25 мкг тироксина - символическая доза .

На момент исследования показатели деятельности железы в норме ( исследование ТТГ проведено слишком быстро после отмены , так что нельзя судить о наличии СУБКЛИНИЧЕСКОГО гипотиреоза , исследование св. Т4 указывает на отсуствие , скорее всего , клинически явного гипотиреоза ) Ясно также , что диффузного токсического зоба нет , и речь шла об избытке тироксина .Нет необходимости в динамическом контроле антител .

Если цель лечения - уменьшение объема , и нет субклинического гипотиреоза ,доза должна быть существенно больше ( хотя и не на длительное время ).

Если цель лечения - ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ терапия ( т.е. доказан гипотиреоз - ТТГ 2 ( ДВА!!! ) месяца спустя после отмены тироксина - доза тироксина высчитывается ориентировочно 1 , 6 - 1 , 7 мкг на кг реальной массы тела с округлением до 25 при явном гипотиреозе , и , если ТТГ ДВАЖДЫ повышен и подтвержден субклинический гипотиреоз, порядка 75-50 мкг в сутки , и предполагается , что использовние заместительной дозы будет скорее всего пожизненным при явном гипотиреозе , но может оказаться временной мерой при субклиническом .

Когда была беременность или роды и планируете ли Вы беременность ( это важно )?

В сухом остатке - если бы я была ВАми - я лечила бы анемию , спокойно подождала бы два месяца без тироксина , исследовала бы потом ТТГ и св. Т4 . разобралась бы наконец ,какой же у меня все-таки объем железы , и , если бы объем и ТТГ был нормальным , осознала бы , что сам факт наличия антител требует только наблюдения - ТТГ раз в год .

Если же были бы проблемы с ТТГ и\или объемом , решала бы вопрос о лечении - но с ясной и четкой перспективой - что и как Вы лечите . Обсудите ответ с врачом .

В заключение добавлю , что ситуация , при которой зоба нет , ТТГ нормален , но определяются антитела , называется либо антителоносительством - в одних странах( с рекомендацией наблюдения и определения ТТГ раз в год ) , либо АИТ класс 1 А ( по классификации Амино )-в других , с рекомендацией наблюдения и контроля ТТГ раз в год .

 

[katz]

Цель - уменьшение объёма.

Доза такая, во-первых, врач сказала, что летом можно поменьше.

Во-вторых, из-за того, что 75 мкг была передозировка, чтобы поддержать ТТГ, не выходящим за верхний уровень до следующего обселдования (в августе).

В-третьих, думаю, психологический момент, т.к. тогда я сама отменила себе 50 мкг

 

[Melnichenko]

25 мкг по определению не выполнят НИ функцию замещения нехватки гормонов ( мы , кстати , не знаем , есть ли она ) , ни , тем более . реального уменьшения объема ( здесь нужна была бы доза , при которой ТТГ был подавлен , а св. Т4 нормален ) .Эта доза используется в начале лечения явного гипотиреоза у лиц преклонного возраста с больным сердцем .

Замечу в скобках , что ВАш объем оставется загадкой из нашей переписки - мы исходим из неких экстраполяций -" если предположить , что в первом исследовании ошибка" .. А если предположить , что во втором ?

К сожалению , имеющиеся \не имеющиеся симптомы не позволяют ответить на вопрос в данной ситуации , а концепция "летом доза должна быть меньшей" вполне уместна по отношению к аксолотлям и амфибиям , а у человек постулировалась эндокринологами 60-70-х годов , когда НЕ было современных методов слежения за уровнем гормонов , ждальнейшие исследовнаия показали ее несосотоятельность . В Майами тироксина требуется НЕ МЕНЬШЕ .

 

[katz]

Беременности не было, в ближайшее время не планирую, но вообще собираюсь.

Анемия вроде бы вошла в стадию временного отсутствия, гемоглобин 130 сейчас. На лето, сказали, хватит.

Да, с объёмом ничего не понятно, поэтому жду третьего УЗИ в августе. Но визуально мне её видно.



А насколько исказит приём 25 мкг картину, если бы я не принимала тироксин вообще, с точки зрения вашего варианта действий?

 

[Melnichenko]

Вопрос хороший .

Минимально снизит в теории ( те. верхняя граница нормы \субклинический гипотиреоз ) или практически не повлияет на ТТГ , может чуть повысить св. Т4 , если выпить перед исследованием .

Но скорее всего не повлияет никак .

 

[katz]

Спасибо большое за консультацию!

Наверное, месяца через два будет продолжение