Альтернатива: I131 или резекция ЩЗ?

[DimkaSh]

Уважаемые господа доктора! I need help!



Из истории болезни:



« 25 лет, объем ЩЗ (УЗИ) 38,6 куб.см. ЩЗ обычной формы, контуры четкие, ровные, непрерывистые; эхоструктура неоднородная, среднезернистая; эхогенность нормальная, кисты и узлы не определяются. Диффузный токсический зоб III ст, гипертериоз.

До начала лечения тиреостатиками: Т3 4,8 нмоль/л; Т4 40 нмоль/л; ТТГ 4.0 мМе/л

После приема мерказолила (6 табл/сутки) в течение 1 месяца: Т3 1,3; Т4 38; ТТГ 1,2; титр антител к тиреоглобулину 1/640.

Схема применения тиреостатика (мерказолил) 1 мес – 6 табл\сутки; 2 мес – 4 табл/сутки; 2 мес. 2 табл/сутки, затем в течение полугода до сегодняшнего дня по 1 табл. сутки. Изменения клинической картины в сторону улучшения наблюдались в течение первых полугода блокирующей терапии, затем произошел рецидив при уменьшении дозы тиреостатика. Консервативная терапия признана безуспешной, показано оперативное лечение»

Был сегодня в МОНИКах, резекция ЩЖ рекомендована настоятельно уважаемым профессором, что повергло меня в нескончаемое уныние.



А теперь непосредственно к топику вопроса: читал про терапию радиоактивным I 131, применяющимся в основном в Европе. Предполагаю, что влияние изотопа на организм может быть непредсказуемым. Так вот, проясните, пожалуйста, ситуацию, является ли радиойодтерапия альтернативой тиреоидэктомии? И, если является, то хотелось бы узнать противопоказания и вероятность успеха.

 

[VanushkoVE]

Посмотрите эту информацию пож-та:

Alsanea O., Clark O.H. Treatment of Graves’ disease: the advantages of surgery. // Endocrinol. Metabol. Clin. – 2000. - Vol. 29. - № 2. – p. 321 – 337.

«SURGICAL TREATMENT

Although radioactive iodine ablation therapy is the most common treatment for patients with Graves’ disease in the United States, surgical treatment (thyroidectomy) has many advantages. Absolute indications for thyroidectomy include the following:

1. Patients with Graves’ disease and documented suspicious or malignant thyroid nodules by fine-needle aspiration should undergo surgery. Approximately 20% of thyroid nodules in patients with Graves’ disease are thyroid cancers. [3] [49] [68]

2. Pregnant patients who are not readily controlled by antithyroid medications or in whom serious allergic reactions develop while being treated medically are candidates for surgery. Thyroidectomy is usually performed during the second trimester. [77]

3. Patients who wish to become pregnant soon after treatment are surgical candidates because most physicians advise patients not to get pregnant for at least 1 year after radioactive iodine ablation. [98]

4. Patients who have local compressive symptoms such as pain or dysphagia may not improve with radioactive iodine, whereas operation relieves these symptoms in most patients. [35]

5. Patients who reject or fear exposure to radiation should undergo thyroidectomy.

6. Children should undergo thyroidectomy.

Relative indications for thyroidectomy include the following:

1. Patients with poor compliance may be candidates for thyroidectomy because there is a higher chance of hypothyroidism after radioactive iodine ablation than after subtotal thyroidectomy.

2. Patients in whom rapid control of symptoms is desired may be candidates for thyroidectomy. Radioactive iodine ablation has a 6-week to 6-month latency during which patients need to be placed on antithyroid medications, whereas surgery results in rapid remission.

3. Patients with severe manifestations of Graves’ ophthalmopathy have relative indications for thyroidectomy. Total or near total thyroidectomy seems to stabilize or improve eye manifestations, whereas radioactive iodine tends to aggravate Graves’ ophthalmopathy unless given with corticosteroids. [52]

4. Patients with large thyroid glands and relatively low radioactive iodine uptake have relative indications for thyroidectomy. [39] [48]

RADIOACTIVE IODINE ABLATION

Radioactive iodine has become the mainstay of therapy for most patients in the United States, with the exception of children, pregnant women, and young adults. Treatment with 131 I is safe and less expensive than surgery in most, but not all, studies; however, several factors need to be considered before using radioactive iodine ablation.

1. A prolonged latency period before treatment becomes effective may reach 6 months.

2. More than one treatment with radioactive iodine may be needed in some patients.

3. There is an increased risk for benign thyroid tumors following radioactive iodine ablation. [84]

4. There is a small increased risk of malignant transformation if radioactive iodine is given to young patients. [103]

5. Thyroid cancers that develop in patients who receive radioactive iodine tend to present late and are more aggressive than tumors in patients who do not receive radioactive iodine. [84]

6. Women of childbearing age should avoid pregnancy for about 1 year following radioactive iodine ablation.

7. Graves’ ophthalmopathy is more likely after treatment with radioactive iodine than after thyroidectomy in most, but not all, studies.

8. Hypothyroidism is inevitable after treatment with radioactive iodine.

9. There is an unexplained increase in mortality in patients treated with radioactive iodine when compared with the general population. [30] [38] [42]

Radioactive iodine ablation therapy should be used selectively in recurrent hyperthyroidism. [51] Because patients who have a recurrence after surgery are more likely to fail after a second operation than other patients, if reoperation is performed, near total or total thyroidectomy should be done. Furthermore, the complication rate of a second operation is higher, and reoperation is probably best performed by an experienced surgeon in this field. The increased risk of reoperation is one of the reasons why the authors prefer the Hartley-Dunhill operation. In these patients, only one side of the neck has to be re-explored.

For most, but not all, patients, the authors usually recommend radioactive iodine ablation for a recurrence after surgery. [79] For patients who recur after radioactive iodine ablation, surgery is a good treatment. Surgery is no more difficult technically in these patients than in patients who have been treated medically for hyperthyroidism. Virtually all of these patients require thyroid hormone to prevent hypothyroidism».

 

[DimkaSh]

Звучит как приговор. Спасибо в любом случае.

Придется готовиться к тиреоидэктомии

 

[Melnichenko]

СТОП !!! ТТГ 4, 0 мед\л ДО начала лечения тиростатиками ????

 

[DimkaSh]

>>>>СТОП !!! ТТГ 4, 0 мед\л ДО начала лечения тиростатиками ????



Стоим. Именно так, ДО.

 

[Melnichenko]

Диффузный токсический зоб ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ТТГ - независимый тиротоксикоз , и ДО лечения ТТГ должен быть низким ( ниже нижней границы ).Т.о,требуется исключить ТТГ - зависимый тиротоксикоз.Вот с этой минуты текст нужно показать лечащему врачу.

 

[DimkaSh]

Диффузный токсический зоб ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ТТГ - независимый тиротоксикоз , и ДО лечения ТТГ должен быть низким ( ниже нижней границы ).Т.о,требуется исключить ТТГ - зависимый тиротоксикоз.Вот с этой минуты текст нужно показать лечащему врачу.



Показал, никакой адекватной реакции...

Точка зрения врача осталась без изменений: готовиться к операции.

Хирурги МОНИКов, как уже упоминалось, однозначно подтвердили то, что операция является единственным методом, способным изменить ситуацию в лучшую сторону.



Вообще, хотелось бы узнать: консервативная терапия ДТЗ бывает эффективной? Знаю несколько человек с данной патологией - все закончили на операционном столе.

Может быть, есть смысл съездить на консультацию за рубеж, или, не мудрствуя лукаво, ложиться на "предоперационную подготовку" ?

 

[VanushkoVE]

Уважаемый DimkaSh!

Предлагаю Вам подъехать ко мне на очную консультацию в ЭНЦ РАМН в пятницу в 10 - 11.00, ул. Дм. Ульянова, 11, 5 этаж, к. 523. Слишком много противоречий.



P.S. Уважаемая Галина Афанасьевна! Наши фамилии для некоторых докторов являются "красной тряпкой", особенно в вопросах о ЩЖ.

 

[Melnichenko]

Уважаемый Владимир Эдуардович, невзирая на наши фамилии, ТТГ -независимый тиротоксикоз ДОЛЖЕН иметь подавленный ТТГ...И если в дебюте ДТЗ ТТГ на верхней границе нормы - то кто-то врет, либо лаборатория с ТТГ, либо доктор с диагнозом ДТЗ.



Дима, оперировать ДТЗ разумнее в России,лечится радиоактивным иодом, думаю, проще и комфортнее за рубежом, но Ваша проблема в том изложении,в каком она представлена ,в НЕСООТВЕТСТВИИ уровня ТТГ диагнозу ДТЗ. Поверьте, я не император Индий,и особо светлых глаз и уст НЕ требуется для того, чтобы заметить нестыковку.Думаю,что с Владимиром Эдуардовичем мы постараемся разобраться в ситуации.

PS -Дима, мне любопытна Ваши логика, по которой Вы были так удивлены фактом наличия ПК на рабочем месте врача- Вы, выходя с клиинческими вопросами в И-нет, рассчитывали на кого ?

 

[DimkaSh]

Уважаемый DimkaSh!

Предлагаю Вам подъехать ко мне на очную консультацию в ЭНЦ РАМН в пятницу в 10 - 11.00, ул. Дм. Ульянова, 11, 5 этаж, к. 523. Слишком много противоречий.



P.S. Уважаемая Галина Афанасьевна! Наши фамилии для некоторых докторов являются "красной тряпкой", особенно в вопросах о ЩЖ.



Спасибо, весьма Вам признателен..

 

[DimkaSh]

For most, but not all, patients, the authors usually recommend radioactive iodine ablation for a recurrence after surgery. [79] For patients who recur after radioactive iodine ablation, surgery is a good treatment. Surgery is no more difficult technically in these patients than in patients who have been treated medically for hyperthyroidism. Virtually all of these patients require thyroid hormone to prevent hypothyroidism».Перечитал эту ветку по истечении 3-х месяцев с ее публикации, и вот этот абзац из текста, предоставленного Владимиром Эдуардовичем, привлек внимание.



Читаем в моем вольном переводе :

"Для большинства, но не для всех, пациентов авторы обычно рекомендуют аблацию радиоактивным йодом в случае рецидива после хирургического вмешательства. Пациентам с рецидивом после аблации радиоактивным йодом показано хирургическое вмешательство. Операция технически менее сложная, чем у пациентов, пролеченных консервативно. Практически всем этим пациентам необходима заместительная терапия гормонами для предотвращения гипотиреоза"



В связи с этим вопрос: чем так интересна тиреоидэктомия после RAI, ведь логичнее пройти повторный курс RAI, нежели подвергаться операции? И почему оперировать после аблации проще?



P.S. Такое впечатление, что все эти посты писал не я, а кто-то другой. Столько всего изменилось, а прошло всего-то 3 месяца!

 

[Melnichenko]

Это вырвано из контекста, и скорее написано в стиле " и крестьянки любить умеют", нам очень трудно понять логику людей мира, где доминирует радиоиод, а хирургия- исключение.

У меня в моей юности была пара пациентов, оперированных после иод , но сейчас я уже не скажу ничего о дозе, полученной ими. Это был период доминирования хирургии, и покойный К. Казеев был очень недоволен предшествовавшим использовнаием иода.Впрочем. никаких сверхъестественных событий я не помню.

 

[DimkaSh]

Это вырвано из контекста, и скорее написано в стиле " и крестьянки любить умеют", нам очень трудно понять логику людей мира, где доминирует радиоиод, а хирургия- исключение.

У меня в моей юности была пара пациентов, оперированных после иод , но сейчас я уже не скажу ничего о дозе, полученной ими. Это был период доминирования хирургии, и покойный К. Казеев был очень недоволен предшествовавшим использовнаием иода.Впрочем. никаких сверхъестественных событий я не помню.

Нет, я тоже не вижу ничего сверхъестественного, просто как-то странно. Уж коль скоро человек сделал выбор в пользу RAI, то логично, что он продолжит этот вид лечения. У операции, несомненно, есть важнейший плюс: быстрейшая ликвидация тиреотоксикоза и зоба. Однако, статья достаточно свежа - 2000г., да и название весьма недвусмысленно: "Преимущества хирургии при болезни Грейвса".

 

[LLORA]

ЦИТАТА.

Хирурги МОНИКов, как уже упоминалось, однозначно подтвердили то, что операция является единственным методом, способным изменить ситуацию в лучшую сторону.



Мо моему субъективному (подчеркиваю) мнению - хирурги-эндокринологи в МОНИКИ преследуют единственную задачу - внушить любому пациенту с заболеванием щитовидки необходимость немедленной операции, причем, именно у них в клинике.При этом выдается минимум информации за минимум же времени (этим грешит Сергеева Татьяна Владимировна).Компетентность профессора,который дает по понедельникам консультации (Богатырев, если я не ошибаюсь) тоже для меня под большим вопросам (в частности он говорит о показании к операции не интересуясь динамикой уровня гормонов и новых данных УЗИ).Вобщем, ощущение, что врачей там больше всего заботит возможность положить себе в карман,минуя кассу, оплату за консультацию и уговорить сделать у них платную операцию.

 

[DimkaSh]

ЦИТАТА.

Хирурги МОНИКов, как уже упоминалось, однозначно подтвердили то, что операция является единственным методом, способным изменить ситуацию в лучшую сторону.



Мо моему субъективному (подчеркиваю) мнению - хирурги-эндокринологи в МОНИКИ преследуют единственную задачу - внушить любому пациенту с заболеванием щитовидки необходимость немедленной операции, причем, именно у них в клинике.При этом выдается минимум информации за минимум же времени (этим грешит Сергеева Татьяна Владимировна).Компетентность профессора,который дает по понедельникам консультации (Богатырев, если я не ошибаюсь) тоже для меня под большим вопросам (в частности он говорит о показании к операции не интересуясь динамикой уровня гормонов и новых данных УЗИ).Вобщем, ощущение, что врачей там больше всего заботит возможность положить себе в карман,минуя кассу, оплату за консультацию и уговорить сделать у них платную операцию.Меня как раз и консультировал Богатырев, однако операцию предлагали делать бесплатно по направлению.

Llora, дело в том, что, приходя на консультацию к хирургу, по умолчанию в большинстве случаев рискуешь получить направление на операцию. Оперировать они умеют достаточно неплохо, а косервативные/альтернативные методы лечения их практически не интересуют. Согласитесь, это вполне логично. Давайте спросим у В.Э. Ванушко, предварительно поздравив его с новым аватаром: любит ли он оперировать?

 

[VanushkoVE]

Учитывая высокую распространенность заболеваний ЩЖ и, в большинстве случаев, сомнительное патологическое значение этих заболеваний, сила хирурга заключается в умении отказаться от операции в случаях, где она не показана. Особенно, если за енто дело можно заработать денег.

Но, некоторые действуют по принципу «видишь тень – руби под корень». При этом занимаются фильтрованием больных. Всяко лучше прооперировать молодую девочку с коллоидным узелком 2 см, чем бабулю с ДТЗ большого объема и лейкопенией или рецидив рака.

В Москве, да и не только, хирургия щитовидной железы – серьезный бизнес, где такие вещи как показания, противопоказания, объемы операций стоят на последнем месте.