Ранний климакс

[Besya]

Дорогой господин Либман - Сакс .

Если Вы не являетесь любимым учеником д-ра Koutras из Афин ,и не требуете от всех эндокринологв мира пересмотра норм ТТГ ,то Вы вынуждены будете согласиться с тем ,что для постановки диагноза СУБКЛИНИЧЕСКИЙ гипотиреоз нам нужно иметь ПОВЫШЕННЫЙ ( т.е. выше нормы ) ТТГ и нормальный св. Т4.

Как человек ,много лет работавший с тиролиберином ,хочу Вас обрадовать сообщением .что все меньше исследователей считает нужным проводить при ТТГ на верхней границе нормы тест с тиролиберином - так .единичные экземпляры в Бразилии в особых случаях ) и никого в практической деятельности этот тест с подобной целью уже не проводит .

Насколько я поняла ВАш вопрос , Вы предлагаете следующие условия игры : у больной есть антитела к щитовидной железе +субклинический гипотиреоз +гипергонадотропный гипогонадизм с аменореей и желание иметь ребенка . Есть ли смысл искать иммунный оофорит - да ,конечно В таких случаях я даю рекомендации по коррекции субклинического гипотиреоза и направляю к доктору в ЦОЗМР . с которой мы сотрудничаем в данном вопросе ,там проводится обследование , включающее,насколько мне известно , органоспецифическое антитела и лапароскопию.

 

[svettlanaa]

Ув. Галина Афанасиевна! Я не разделяю точку зрения, что для постановки диагноза Субкл. Гипотериоидизма, неотьемлемым критерием должен являться повышенный ТТГ. Об этом мы можем поговорить позже если хотите. Давайте закончим этого реально-гипотетическую больную.



Хорошо.. Вы послали пациентку в заведение с загадочной абривеатурой ЦОЗМР. На лапороскопии яичники - ОК. Женщина возвращается консультантом к Вам обратно. С позитивными теми-же антителами ( см. выше), и уже на назначенном Вами Левотироксине.



Что дальше? Оставить в покое женщину? Или что-то ещё должен зделать эндокринолог последней инстанции?

 

[Gorgona]

Женщина терпеливо и грустно ждёт в приёмной Галины Афанасиевны...

 

[Лёлёка]

Уважаемый Либман - Сакс !

Галина Афанасьевна -не интернет игрушка и может какое -то время не выходить в и-нет .

Нет смысла дискутировать о том ,что принято всем миром - критерии субклинического гипотиреоза ( это дефиниция ,поэтому Ваше личное мнение -не повод для дискуссий , при желании можете посмотреть раздел с-м Вильсона в тиронете или же сатью для больных из ВТF -там же ) .следовательно ,мне нет смысла дальгше продолжать эту тему . Что касается женщины - в чем задача эндокринолога в данной ситуации ? Что Вы предлагаете делать мне при процветающем и успешно решающем проблемы центре акушерства ?

 

[Irina62]

"...личное мнение - не повод для дискуссий."

Класс, Галина Афанасьевна! А что же тогда повод? Дефиниция?

 

[татьянка]

Тогда давайте спорить о том ,что называть эритроцитом .что лейкоцитом ( Я понимаю ,что у господина Дворянчиков все хламидиоз .и остальное - производное хламидий,.но это пока не внесено в международные консенсусы).. Есть дефиниции диагнозов.

Личное мнениеможет возникать по миллиону проблем , в рамках дефиниций ,также может возникать - например ,как лучше сформулировать дефиницию АИТ ,что бы не использовать Ваш трогательный слоган - да я сто других критериев приведу .Вспомните Ваши слова - по УЗИ подозревают АИТ ....А ведь это типичный ляп - УЗИ может только отвечать на вопрос об объеме ,эхогенности ,структуре в области пальпируемого узла и т.д. .но НЕ ДОЛЖНО СОДЕРЖАТЬ клинический диагноз ...

Ведь Ваши или мои критерии интересны только нашим родственникам ,но если я вношу что-то свое в определение или лечение заболеваний - я должна это что-то десять раз продумать ,посоветоваться с коллегами . выступить с докладом на ассоциации ......

Если не играть в одного героя ,который ,как Вы помните , лучше Загоскина романы писал ,да и с Пушкиным был на дружеской ноге ,то существуют правила врачебной профессии

Врачи даже дают клятву Гиппократа ,принят на Пироговском съезде кодекс врачебной этики - почитайте .прелюбопытное чтение ....

 

[Чистякова Мария]

Уважаемый господин Либман -Сакс !

Если Вы хотите подвести меня к выводу об аутоиммунных полигландулярных синдромах ,так и напишите -дескать , а почему бы их не поискать .и я Вам отвечу....Или же четче сформулируйте свои предложения .

 

[Ольга15]

Галина Афанасьевна!

Я вряд ли имею право вмешиваться в ход Вашей дискуссии….

Однако, в ходе виртуального общения с господами Лимбаном и Саксом я убедился, что страницы наших форумов просто форма брани. Где не важна не тема, не выводы, не задаваемые посетителями вопросы. В результате у него всегда один и тот же вывод – «Я «Лимбан-Сакс» всех умнее, всех красивей и всех милее….». А то, как он может применять свои знания на практике иллюстрирует его способность дать клиническое описание объективного статуса больного – задачку намедни давал, можете посмотреть (это перлы):

http://forums./t1793.html



С ув., Виталий.

 

[souldna]

Виталий ,спасибо за очень интересный поворот темы .

Честно говоря ,эта проблема ,о которой Вы говорите - сложность в общении с много знающим ,но малоклиничным врачом,.мне очень хорошо знакома ,в особенности после того ,как в ММА был создан факультет подготовки научно -педагогических кадров .

По до сих пор непонятной мне причине ,эти гениальные студенты ,блестяще решающие тестовые контроли . зачастую не могут собрать анамнез у больного без существенных огрехов,и никогда не понимают ,что стоит за молчанием специалиста - почему та или иная вещь не договаривается врачом в определенных условиях . Очень часто в работе с ними возникают типичные для Вашей дискуссии ситуации .

Кстати,большинство ребят с лечебного факультета , далеко не отличники в учебе,.легко и просто научаются понимать главное в истории больного и куда легче находят общий язык с пациентами .

Как Вы помните ,сам зачин этой дискуссии был не слишком благоприятным по ряду психологических факторов ,и углубляться в редчайшие варианты событий ,да еще параллельно с решением вопросов дефиниций (НУ НЕ Либман же Сакс придумал термин субклинический гипотиреоз ,и у него НЕТ в природе другого определения,кроме того,который нами дается ) не очень -то хотелось .

Но ,посмотрите ,г-н Либман -Сакс напомнил происхождение эпонима ( я , честно говоря , смутно помнила , хотя бы потому ,что в грамотном русском переводе у Кандрора переведено С-м Сэвидж ( а не Сэвиджа ).

Занчит ,участник дискуссии обогатил меня новым знанием - как знать ,может быть ,при некотором терпении , мы сможем убедить нашего коллегу быть более клиничным ??

 

[nik.]

Еще бы не плохо убедить коллегу быть более деонтологичным и не пугать посетителей сайта экзотическими диагнозами, выводы о которых делаются на основании одной – двух фраз посетителя:

1. Мужчина с бассеином – Диабет-Инсипидус или психогенная полидипсия (???) http://forums./t1768.html Посмотрите эту тему, может ему действительно диабет исключать надо, а я на Лимбана- С. зря ругался??? На психогенную полидипсию точно не тянет.

2. Дама с подростком 15 лет и АД – заявил о возможности потребления подростком психостимуляторов (не уместном при таких цифрах давления, которые приводила женщина) ???(риск формирования у дамы ятрогении) – тема к кардиологии.



С ув., Виталий.

 

[Sergej35]

Конечно , Виталий,Вы правы .

Но благодаря интернету мы теперь лучше понимаем ,что именно слышат наши больные в кабинетах - у нас прямая речь .Кстати ,недавно психиатр уверял меня , что собствено ятрогений в чистом виде достаточно мало и в основном ятрогении возникают на подготовленной характером почве .Так ли ,по Вашему мнению ?

На вопрос о невероятных трудностях в диф. диагностике несахарного диабета я ответила в дискуссии , здесь лишь сообщу страшную тайну эндокринологии - за всю мою многострадальную жизнь эндокринолога ни один несахарный диабет не связывал свои непомерные страдания с плаванием в бассейне ,и , самое смешное ,после определения удельного веса мочи ( непосильное по сложности исследование ) все проблемы рассеиваются ( хотя ,конечно ,роль хламидии остается неясной ).

 

[Виктория]

Честно говоря ,эта проблема ,о которой Вы говорите - сложность в общении с много знающим ,но малоклиничным врачом,.мне очень хорошо знакома ( Г.А. Мельниченко).



Галина Афанасиевна! Я не совсем понимаю, что значит быть более клиничным? Если человек жалуется на жажду и Вы эндокринолог? Какие мысли могут возникнуть ещё? Просветите в чём я не прав?

 

[vata]

Опубликовано: Дыня

Кстати ,недавно психиатр уверял меня , что собствено ятрогений в чистом виде достаточно мало и в основном ятрогении возникают на подготовленной характером почве .Так ли ,по Вашему мнению ?



Я как психиатр, прекрасно знаю, как легко обусловить психогенную ятрогению у психостеника, ипохондрика, у личности с тревожно-мнительной радикальностью – эти пациенты переступаю порог кабинета с уже круглыми глазами и головой набитой самыми страшными диагнозами. Беседовать с ними, безусловно, следует корректно иначе «страшное» слово упадет на очень благодатную почву. И это касается любой другой сферы медицины. Ятрогении еще бывают соматические – ятропатии, коих примеров в нашей медицине предостаточно. Причем случаи столь казуистичны, что цензурных слов для их освещения я не нахожу……



С уважением, Виталий

 

[gsa2279@mail.ru]

Уважаемый господин Либман -Сакс . Больной ,о котором говорил Виталий, в достаточно вычурной форме , со множеством отступлений ,рассказал ,что после плавания в бассейне ( т.е. определенный вид физической деятельности ,от которого он отвык ) ,наступает ухудшение самочувствия ,снимаемое приемом жидкости ( однократным ) .

Нет столь типичного для несахарного диабета расказа о постоянной жажде и усиленном мочеизнурении ,нет рассказа о снижени массы тела и появлении гнойничков ,

выпадении зубов и незаживлении язв ( почему бы не подумать и про сахарный диабет ??),больной не сломал себе руку о борт басейна ( почему бы не помыслить про гиперпаратиреоз ) . Более того ,можно и синдром Вольфрама вспомнить ,узнать ,нет ли у него тугоухости .....И все это выплеснуть человеку по и-нету - пусть ,родимый . мается .

А можно . как нормальные люди .спросить - а без бассейна -то все хорошо ?

Если все хорошо - дело либо в шее . либо в бассейне .

А вот если вне бассейна проблемы - поди ,мил человек ,сдай мочу ( удельный вес ,сахар ) .посмотри сахар крови .... И об чем тогда базар ?

 

[natabal]

Ув. Галина Александровна! С этим вопросм, почему и как, давайте поговорим позже.



Извиняюсь за несиюминутный ответ. Хорошо,, давайте поставим точку в этом «казуистическом» случайе Потому как всё скатывается кто что видел, кто не видел, вопрос о "фертильности не встал ни разу".. "фельшерское мышление." .. ( я удивляюсь как Вы это про деонтологию забыли). Дело не в этом. Я попытаюсь не повторяться .



Необьяснимая инфертильность может быть скрытой яичниковой недостаточностью, ( с нормальными гонадотропинами), и нормальными циклами. Проявляющейся только , скажем,«приливами». И обратно, расстройства циклов может быть , не расстройством лютеальной фазы пер се, а ранней стадии той же яичниковой недостаточности. И наконец-то ЯН ( яичн. недост), может быть ранним проявлением различных аутоиммунных заболеваний. Можно продолжить, но наверное достаточно этих « трёх сосен» в которых мы и так уже заблудились. Попытаюсь быть максимально краток.



ПЕРВОЕ . На вышеприведённом примере. Помимо назначенного прогестерона данная женщина должна бы быть обследована на антитела к тиреоид-пероксидазе , адренальные антитела, если последние ПОЗИТИВНЫ –тире- то тогда АКТГ стимулирующий тест.



Вопрос из зала.. Зачем!???



Ответ- ..КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ последнего. То что Симптомы Яичниковой Недостаточности возникают гораздо Р А Н Ь Ш Е проявления Адиссона.



ВТОРОЕ. Сценарий другой. 22 года,женщина не хотела беременеть, расстройства цикла беспокоили и мы её отправили на ОК со спокой ной душой. В 30 лет вышла замуж и решила построить семью. Да не тут то было. Могли бы мы её как то предостеречь предупредить, что возможна такая ситуация? Могли! Зделав хоть минимальную попытку выяснить этиологию этих расстройств.



ТРЕТЬЕ. Если Вы заговорили о Сэвидж –синдроме, то как «разбушевавшийся педагог» , должны упомянуть и о «биологически неактивных гонадотропинах», что де когда всё вобщемто «пучком» и мы готовы произнести приговор гонадотропной нечувствительности, нельзя забывать об этой возможности. Исключив последнюю просто тестом с биоактивными гормонами.



И наконец Четвёртое.. Не Восстановление Фертильности , а ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ИНФЕРТИЛЬНОСТИ !!! Улавливаете Фельдшерскую Мысль И это очень важно для эндокринолога, гинеколога и др.



Так что Вы конечно можете плясать с Виталием Геньку –Енку , на счёт клинчна ли эта мысль , а сколько вообще таких больных в Москве.. Да и вообще сколько той Кубани!? Но даже если это редкие случаи, то Ваша организация это одно из мест где должны этим заниматься.

 

[Ирина И.]

Дорогой господин Сакс !

Я очень благодарна Вам за возможность обсудить вопрос об антителах и на этом сайте тоже . Мы уже писали много раз , что в среднем в популяции антитела к тиропероксидазе обнаруживаются у 20% людей, примерно та же цифра для антител к тироглобулину .

Наиболее сложной проблемой является то, что САМИ методики определения антител несовершенны -вышел последний DRAFT по биохимии для тироидологов ,где с грустью говорится о том ,что НЕТ даже хорошего стандарта антигена - т.е. МЕЖДУНАРОДНЫЙ СТАНДАРТ белка - антигена ТРО был создан 35 лет (!!!!) назад ( столько не живут белки )из пула сывороток больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы .Поэтому .несмотря на важность теста . к нему относятся все же не как к голосу с небес.

Поэтому первоочередной задачей по увеличению информационной ценности определения антител является создание наборов ,основанных на определении антител к генноинженерному человеческому ТРО .

Второй вопрос - об определении антител к 21 -гидроксилазе . Вы .наверное ,не учли ,что определение так называемых оргноспецифических антител к ткани надпочечника утратило значение , и переходят на определение антител к 21 гидроксилазе

.В нашей стране наша клиника была первой .проведшей эти исследования . в том числе и для ответа на наиважнейший для Вас вопрос - не может ли АПС 2 типа ( надеюсь ,по первому типу у нас нет противоречий ??) дебютировать гипергонадотропным гипогонадизмом .Как Вы помните , мы получили отрицательный результат . Сейчас наши усилия ( в перерыве между оправданиями перед ВАми , как строжайшим судьей нашей клинической недостаточности ) сосредоточены на создании возможности в нашей стране определения этих антител как рутинного исслдеования .

Хуже обстоит дело с проведением теста с АКТГ 1-24 . Как Вы ,наверное ,знаете ,золотым стандартом является тест с коротким АКТГ.

НО в нашей стране АКТГ для короткого теста не закупается и даже не зарегистрирован ( уверяю ВАС . я сделала все .чтобы изменить ситуацию ,но пока мне это не удалось ) .

Используется тест с введением прролонгированного АКТГ ,где нормативы установлены нами - т.е. есть большая вариабельность в чтении данных .В мире сейчас активно внедряется тест с малой дозой АКТГ - 1 мкг .надеюсь ,что в эту линию мы впишемся .

Нет никаких возражений против того ,чтобы искать АПС 2 типа у больных с гипергонадотропным гипогонадизмом ,равно как и чрезвычайно разумно помнить о том .что при гипокортицизме может быть слабо увеличен ТТГ ( без всякого гипотиреоза ).Вместе с тем наш клинический опыт позволяет нам достаточно уверенно говорить о том , что нет необходимости всем больным с гипергонадотропным гипогонадизмом и антителами к тироглобулину .или даже повышенным незначительно ТТГ проводить пробу с синактеном или определять антитела к 21 гидроксилазе .

Более того , я серьезно думаю ,что нормальный клинический осмотр дает основания для принятия решения о том ,надо ли дальше углубляться в лабораторный поиск ( см. учебник ) .Разрешите мне также не докладывать о подводных камнях определения даже такого важного показателя .как свободный кортизол в моче .

Если Вы можете поделиться с нами успешной диагностикой АПС 2 .дебютировавшего гипергонадотропным гипогонадизмом , мы будем очень признательны .

Вам с большим трудом удалось бы найти более неподходящую мишень для упреков в клиническом невежестве , чем Ваша покорная слуга ,и я хочу научить ВАс двум правилам нормальной клинической работы - первое - НА СВЕТЕ чаще всего бывает ТО ,что чаще всего бывает .

Второе - проблему надо искать там ,где существует хотя бы намек на ее существование ,вопросы ставит клиника - есть подозение на какой -то необычный вариант течения заболевания - обследуй все ,что нужно ,хоть в Южной Африке ,но достань .Нет проблемы -не выдумывай ее .

Вы правы ,говоря о биологически неактивных формах гормнов ,о синдромах резистентности и т.д.

НО Вы хотите мне сказать .что при АПС 2 типа часто наблюдается продукция биологически неактивного ФСГ ?

Вы описывали успешно диагностированные ВАми случаи ?Вы их лечили?Ваши успехи ?

Я очень благодарна Ва за начальственное замечание .о том ,чем именно должна заниматься моя ( или чья ?/организация на месатх ,какая ,кстати ?

Но ,давая мне начальственные указнания ,не забывайте основное правило хорошего руководителя - не путайте имена подчиненных , я не Александровна .не Алексеевна и т.д.