Жизнь до и после

[Grineva Elena]

Галина Афанасьевна, спасибо за напоминание о существующей дискуссии.

Очень жаль, что мне не удалось объяснить Галине ситуацию.

Попробую еще раз.

1. Цитологического диагноза аденома не существует (цитолог не может поставить такой диагноз, он может предположить её существование).

2. Цитологическое исследование отвечает на вопрос: доброкачественный узел или злокачественный. Данных за злокачественный характер узла не было получено.

3. Выявление признаков автономности узла по данным сцинтиграфии, по крайней мере, свидетельстует о нецелесообразности лечения тироксином.

4. Я по- прежнему считаю, что в представленном случае нет показаний к операции и лечению тироксином.

5. За узлом следует наблюдать (делать УЗИ ЩЖ не чаще 1 раза в год). Если узел будет увеличиваться в размерах, можно будет ставить вопрос об операции, но не потому что он злокачественный, а потому, что он, вероятно, автономный (независимый от каких-либо внешних воздействий, растущий сам по себе, узел).

С уважением Е.Н. Гринева.

 

[WOMAN-55]

Уважаемые Галина Афанасиевна и Елена Николаевна,спасибо за ответы и извините меня за бестолковость,но по этой причине и хочу еще раз спросить:

Елену Николаевну я все же верно поняла:нельзя определить аденому при биопсии, а только сцинтиграфией.



Какая нужна сцинтиграфия,чтобы уточнить диагноз(аденома или кол.узел)?



Как моя сцинтиграфия говорит об автономности узла?

(ведь он не накапливает препарат,не функционирует)



Еще раз извините и спасибо.

 

[Melnichenko]

Нет , Вы неправильно поняли Елену Николаевну - фоликулярная неоплазия \аденома - цитологические заключения , ТРЕБУЮЩИЕ операции , поскольку при биопсии нет 100 пудовой , как говорят студенты , уверенности в том или ином варианте, ПОЭТОМУ ВСЕ ЭТИ СИТУАЦИИ оперируются . Сомнения могут быть даже после операции . НО от коллоидного зоба , КОТОРЫЙ В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ОПЕРИРОВАТЬ НЕ НАДО , ОТЛИЧАЕТ ..

Я упрощала ситуацию , разговаривая с ВАМИ , Елена Николаевна говорила более детально .

Цитируя Елену Николаевну , могу сказать " Пункционная выполняется НЕ для того , чтобы поставить диагноз , а для того ,чтобы решить , что делать с больным дальше "

Ваша пункционная биопсия ГОВОРИТ О ТОМ , что оснований для операцции нет .

А вот данные ВАшего сканирования и уровень ВАшего ТТГ в последних анализах говорят о том , что этот ВАш узлоквой коллоидный зоб очень даже становится постенено функциональной автономией , поэтому ЛЕЧИТЬ его тироксином НЕ надо , как бы вообще не сформировался тиротоксикоз - поэтому иодиды получать НЕ НАДО , тироксин надо отменить , и провести сканирование \ посмотреть ТТГ через разумное время - 3-6 мес.

Поскольку в семье не может быть двух солонок , а остальным членам семьи нужна иодированная соль , следует знать , что Вам ее употребление НЕ противопоказано .

 

[Melnichenko]

Галина , я опять просмотрела всю нашу переписку - насколько я помню , Вы нигде не указываете локализацию узла по УЗИ - а сцинтиграфист нигде не пишет о накоплении технеция именно в зоне узла - можно только понять , что накопление неравномерное , с преобладанием в правой доле - формирование функциональной автономии длительный процесс , и строго говоря , перед каждым инструментальщиком ставится задача . Цитолога - злокачественное образовнаие \ узловой коллоидный зоб \ другие варианты .

Сцинтиграфист- есть или нет повышенное \ пониженное накопление \ есть или нет автономия

Клиницист - что делать с больной .

На сегодняшний день и я (заочно ) и Елена Николаевна ( очно ) советуем ВАм следующее - нет никаких оснований оперриваться



2\ нет никаких оснований получать тироксин

3\ есть смысл в динамике наблюдать за железой и ТТГ

 

[WOMAN-55]

Спасибо,Галина Афанасиевна,мне очень трудно с Вами общаться,с трудом Вас понимаю,уж извините меня за это.

я прекращаю пить тироксин.

Уточняю:локализация узла - слева,в нижнем полюсе.



Я Вас цитирую:

"После его отмены Вы можете просканировать железу ( обязательное условие - там , где понимают , о чем идет речь ) . И . если при сканировании выясняется , что узел накапливает йод в большом количестве...

Сцинтиграфист- есть или нет повышенное \ пониженное накопление \ есть или нет автономия "



Мои вопросы:

Но ведь уже определили на сцитиграфии что мой узел не накапливает иод!

Что я должна через полгода сказать сцинтиграфисту,чтобы правильно ее сделать?

Мне непонятно,что ее нужно теперь сделать с другим препаратом? С технецием?

Какая нужна сцинтиграфия,чтобы уточнить диагноз(аденома или кол.узел)?

Ведь я дважды получала одинаковый ответ.



Цитирую:

"Выявление признаков автономности узла по данным сцинтиграфии, по крайней мере, свидетельстует о нецелесообразности лечения тироксином "



"Судя по описанию

у ВАс формируется функциональная автономия "



"А вот данные ВАшего сканирования и уровень ВАшего ТТГ в последних анализах говорят о том , что этот ВАш узлоквой коллоидный зоб очень даже становится постенено функциональной автономией "



Какому описанию? описанию о том,что узел не накапливает препарат?

Как моя сцинтиграфия говорит об автономности узла?

(ведь он не накапливает препарат,не функционирует)



Галина

 

[Melnichenko]

Галина , Вы задаете правильные вопросы , нам просто трудно перевести с медицинского на нормальный человеческий . Представим себе эволюцию железы в условиях иодного дефицита - вначале она увеличивается , потом отдельные ее участки начинают работать более активно . формируются узлы - но м.б. и т.н. диссеминированная автономия . Наиболее просто решать вопрос , когда зоне узла соотвествует очаг повышенного накопления , но нередко могут быть чередовнаия холодных\ горячих участков . Проводящий сцинтиграфию радиолог обладает неким набором параметров ( боюсь соврать , рассказывая , м.б. Сергей Плясунов или В.В Фадев выберут время и расскажут ВАм детальнее ) , дополнительным к картинке , позволяющим охарактеризовать факт автономии .

Грубо говоря , аденома автономна , узловой коллоидный зоб м.б. автономным и даже диффузный зоб может иметь автономию .Чем ниже ТТГ , тем больше вероятность автономии .

Когда Елена Николаевна пунктировала , она решала вопрос - надо ли ВАс оперировать ( аденома , фолликулярная неоплазия , рак ) или же не надо - узловой колоидный зоб .

Этот вопрос решен .

Второй вопрос - а надо ли ВАс вообще лечить ? И если не лечить , то отчего предостеречь ?

Для этого учитываются параметры - ТТГ без тироксина , признаки автномии . рост узла и пр.

С точки зрения сегодняшнего дня - ВАС надо оставить в покое и наблюдать . Если У ВАс есть альтернативный вариант - например , В чего -то боитесь и настаиваете на операции - это показание к ее проведению по желанию пациента - такое тоже существует - чем ВАМ жить в cтрахе , прооперируйте - страховые компании и международный суд в Гааге нас поймут при таком желании пациента .

 

[WOMAN-55]

Галина Афанасиевна,

я наоборот не хочу допустить операции,боюсь,что бросив пить тироксин начнется рост узла и тогда никуда не деться от нее.

И все же Вы не ответили на мои вопросы,если их сформулировать лаконично:



1.как по моей сделанной сцинтиграфии определяется автономия? (Кроме моего ТТГ)



2.О чем я должна сказать через полгода сцинтиграфисту(с какими делать препаратами, какие должны быть условия или что-то еще) чтобы выполнить ее так,чтобы можно было решить: аденома:да-нет,автономия:да-нет.

Иначе я получу прежний ответ,а он звучит:узел не накаплмвает препарат. Тогда какой смысл ее повторять через полгода?



Можно получить конкретные ответы на эти два конкретных вопроса?

Спасибо.

 

[Melnichenko]

Использование тироксина для лечения узлового коллоидного зоба относится к методам лечнеия без строго доказанной эфективности - спонтанная динамика состояния узла без лечения не существенно отличается от таковой на лечении .



Тироксин по определению неэффективен как супрессивная терапия узлов при ТТГ ниже 1 мед\л без лечения , при горячих узлах . Не рекомендуется его использование при функциональной автономии .

Если тироксин используется как супрессивная терапия для лечнеия узлового коллоидного зоба , то эффективность больших дозх препарата оценивается через полгода лечнеия - в процессе лечения ТТГ должен быть подавлен .

Общая продолжительность лечения не должна превышать 12 мес.

Не существует доказательств того , что жизнь людей с узловым коллоидным зобом в 17 мм чем либо отличается от таковой с узлом в 11 мм. При больших узлах ( более 3 см , в последние годы тенденция увеличить этот порог до 4 см ) целесообразно оперративное лечение .

Логика современной медицины диктует в случае принятия решения о хирургическоми лечении узлового зоба отдавать предпочтение удалению всей железы .

И , наконец , на вопрос об автономии должны отвечать не Вы , и не я по переписке - на этот вопрос должен отвечать радиолог , и для этого он не только соотности картинки УЗИ и сканограммы и данные пальпации , но и вычисляет определенные показатели.

В тосм случае , если психологическт ВАМ прятнее получать тироксин , у меня нет никаких основнаий заставлять ВАс прекратить его прием .

Я могу только сообщить ВАМ о доводах , по которым в настоящее время подобный метод ведения не одобряется эндокринологами различных стран .

 

[Melnichenko]

Использование тироксина для лечения узлового коллоидного зоба относится к методам лечения без строго доказанной эфективности - спонтанная динамика состояния узла без лечения не существенно отличается от таковой на лечении .



Тироксин по определению неэффективен как супрессивная терапия узлов при ТТГ ниже 1 мед\л без лечения , при горячих узлах . Не рекомендуется его использование при функциональной автономии .

Цитолог констатирует либо цитологическую картину узлового коллоидного зоба - ЭТО НЕОПУХОЛЕВОЕ поражение железы , не требующее , за редким исключением ,оперативного лечения , либо же говорит об одном из вариантов ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО заключнеия - поражения - аденома , рак , фолликулярная неоплазия - все эти формы ОПУХОЛЕВОГО поражения тРЕБУЮТ операции , хотя после операции могут быть расхождения цитологического диагноза - аденома может оказаться раком , фолликулярная неоплазхия может им оказаться с еще большей стпенью вероятности , рак скорее всего им и окажется , хотя могут быть и исключения . Вот об этом , еще раз , Вам и говорила Елена Николаевна .

ЕСЛИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧНЕИЕ ЗВУЧИТ КА КАДЕНОМА ФОЛИКУЛЯРНАЯ НЕОПЛАЗИЯ ИЛИ РАК , БОЛЬНОГО ОПЕРИРУЮТ - ЛИБО ПОТОМУ , ЧТО ОПРЕРАЦИЯ НУЖНА ПО СУТИ . ЛИБО ПОТОМУ , ЧТО ЦИТОЛОГ В ДАНННОМ СЛУЧАЕ НЕ ГАРАНТИРУЕТ АБСОЛЮТНОГО СОВПАДЕНИЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО И ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ( после опреации ) диагноза .

Если тироксин используется как супрессивная терапия для лечнеия узлового коллоидного зоба , то эффективность больших дозх препарата оценивается через полгода лечения - в процессе лечения ТТГ должен быть подавлен .

Общая продолжительность лечения не должна превышать 12 мес.

Не существует доказательств того , что жизнь людей с узловым коллоидным зобом в 17 мм чем либо отличается от таковой с узлом в 11 мм. При больших узлах ( более 3 см , в последние годы тенденция увеличить этот порог до 4 см ) целесообразно оперативное лечение .

Логика современной медицины диктует в случае принятия решения о хирургическоми лечении узлового зоба отдавать предпочтение удалению всей железы .

И , наконец , на вопрос об автономии должны отвечать не Вы , и не я по переписке - на этот вопрос должен отвечать радиолог , и для этого он не только соотности картинки УЗИ и сканограммы и данные пальпации , но и вычисляет определенные показатели. Сказать , являтеся ли очаг повышенного накоплена аденомой или узловым коллоидным зобом с формирующейся функциональной автоносмией , можно только СОПОСТАВЛЯЯ данные цитологии и сканирования .

В тосм случае , если психологически ВАМ прятнее получать тироксин , у меня нет никаких основнаий заставлять ВАс прекратить его прием .

Я могу только сообщить ВАМ о доводах , по которым в настоящее время подобный метод ведения не одобряется эндокринологами различных стран .

 

[WOMAN-55]

На сканограмме в нижней части левой доли белое круглое пятнышко,на УЗИ - вокруг узпа -ободок,внутри него структура похожа на ткань железы,а в нижней части узла черный участок меньший по площади.



Т.е. в Мурманске мне бессмысленно повторять сцинтиграмму,которую Вы рекомендуете сделать через полгода? Я не понимаю,как мне теперь наблюдаться,ведь я живу в Мурманской области . В Мурманск я могу только сьездить и получить опять на руки прежний ответ по сканограмме.

Какому врачу я могу показать картинки УЗИ и сканограммы, данные цитологии ответ Гриневой Е.Н.?

Ведь я уже полностью обследовалась и все ответы имею на руках,нужен только врач,чтобы поставить диагноз.

 

[Melnichenko]

Увы , "врач , умеющий поставить диагноз" нужен не только в Мурманске Именно тем и отличается гражданское нормальное общество , что оно понимает необходимoсть повышения квалификации врача и педагога как одну из основ благополучия общества .

На Ваши вопросы о том , кто в Мурманске должен обеспечить наблюдение за ВАми , могу ответить - за ВАс отвечает как ВАш лечащий врач . так и руководители Мурманского здравоохранеия .

Как Вы уже убедились , с помощью электронной почты довольно несложно обеспечить консультирование больных .

ВАш врач может прочесть нашу переписку , заглянуть в раздел для врачей , где достаочно подробно рассказывается о роли сканировани , узнать адрес прекрасного специалиста - С. Плясунова . написать ему письмо , получить для ВАшего города инструктивные материалы и пр.

 

[WOMAN-55]

Галина Афанасиевна,мой врач ставил мне неверный диагноз,вначале АИТ по описанию УЗИ, затем аденома.Поэтому я обратилась к Вам,чтобы мне определиться с диагнозом.Теперь,благодаря Е.Н.Гриневой мне отменят диагноз АИТ. Я бросила пить тироксин и буду продолжать наблюдаться,я знаю что ТТГ у меня теперь станет выше,так уже было,когда я делала перерыв. Буду делать УЗИ.

Но все же на мой вопрос-зачем мне делать сканирование - Вы не ответили.

Я прочитала неск.номеров журнала ТИРОНЕТ и все авторы пишут о том,что при сканировании- будь то аденома или автономный узел идет активное накопление препарата узлом.Я делала сканирование дважды,ее описание - в конце 1-ой страницы нашего разговора. На сканограмме:

Вся железа активно накапливает препарат, А УЗЕЛ НЕ НАКАПЛИВАЕТ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ- НЕФУНКЦИОНИРУЮЩИЙ УЗЕЛ.

Вопросы:

зачем мне повторять сцинтиграфию? Ведь ответ будет прежний.

Почему Вы предполагаете у меня автономию,если узел у меня холодный?



Вы простите,но в этом месте у меня стопор,никак не могу понять.

С уважением -Галина.

 

[Melnichenko]

Галина , ТТГ снижается . Значит , какая-то часть железы начинает усиленно поглощать иод и делать из него все больше и больше гормонов . Нас СЕГОДНЯ больше всего волновал этот узел - узловой коллоидный зоб , но те клетки , из которого он вырос - независимые от ТТГ , подчиняющиеся локальным ( местным ) приказам , рассеянны по всей железе .

Смысл последующего сканирования в том , как ведет себя и остальная часть - какой процент иода она поглощает ( это уже лучше меня разъяснит радиолог ) - есть еще понятие диффузной ( рассеянной ) автономии .Разумеется , если бы узел поглощал иод , наш разговор был бы короче , но пестрая картинка , например , многоузлового зоба с функциональной автономией не состоит только из горячих зон - часть узлов может иод не поглощать .

Вы не можете нас понять потому , что мы плохо это объясняем . Мы это плохо объясняем потому , что детали этой работы , которая проводится радиологом , имеют определенные технические нюансы , И В НАШЕЙ СТРАНЕ НЕМНОГИЕ РАДИОЛОГИ ПОНИМАЮТ СМЫСЛ ЭТОЙ РАБОТЫ вОЗМОЖНО , доктор Плясунов увидит наш разговор и поможет мне .

Практический смысл в том , что наличие этой автономии налагает запрет на испольование фармакологических препаратов иода и позволяет при необходимости предлагать лечение радиоактивным иодом .

Кстати , о телемедицине . Насколько мне известно , Мурманск подключен к системе телемедицины с Норвегией - в этой ситуации направление изображения как сканограммы ( с указанием задачи ) , так и пунктата позволило бы укоротить диагностический поиск.

 

[WOMAN-55]

Галина Афанасиевна,я живу в Мурманской области,и в нашей поликлинике нет интернета.В Мурманске я делала сцинтиграммы и результат везла своему врачу.

Вот в 2-х словах :речь идет об автономии УЗЛА,КОТОРЫЙ,ЕСЛИ БЫ БЫЛ АВТОНОМНЫМ,ДОЛЖЕН ПОГЛОЩАТЬ ПРЕПАРАТ.

МОЙ НЕ ПОГЛОЩАЕТ! Значит он не автономный?



А что,железа не должна была поглощать препарат,будь она здорова? Т.е.Вы предполагаете автономию не узла,а всей железы,потому что она поглощает препарат?

Вы мне ответьте кратко:

Например: узел не автономный,вся железа автономная,или наоборот,ведь я совсем запуталась.

 

[Melnichenko]

Узловой коллоидный зоб - часть возможного патоморфоза железы в частности . в иододефицитном регионе .

Помимо собственно узлового зоба , как структурной единицы автономии . м.б. т.н . диффузная автономия - пестрое распределение изотопа - т.е в норме железа захватывает изотонп более или менее равномерно , при узловой автономии захватывают узлы ( НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ВСЕ , м. захватьывать доминирующий ) . при диффузной автономии - некоторое неравномерное захватывание .Полагается высчитывать еще некие коэффициенты от захвата - это и есть радиологиченские аспекты , которые более детально характеризуют ситуацию . Диффузную автономию труднее диагностировать , но , по - видимому ( не забывайте , что мы разговариваем заочно ) , были какие -то соображения у Елены Николаевны , рекомендовавшей Вам ЧЕРЕЗ НЕКОТОРОЕ ВРЕМЯ после отмены тироксина повторить это исследование .

Еще раз - речь не идет о сиюсекундном повторном сканировании , речь идет о некоем динамическом тесте . целесообразность которого проистекает из выявленной очевидной тенденции к снижению ТТГ

Я могу только предполагать , в чем здесь была идея - особенно после того , как Вы более детально описали ситуацию .

Практическая ценность исследования на сию секунду не представляется чрезвычайно острой . Сейчас важнее перестать принимать тироксин и готовить пищу с использовнаием иодированной соли , но не стремиться к поступлению избытка иода ( т.е не изобретать никаких дополнительных методов лечения ).

 

[WOMAN-55]

Галина Афанасиевна,Елена Николаевна предлагала мне повторить сцинтиграфию не отменяя перед диагностикой тироксин,чтобы посмотреть,как захватывает узел препарат,когда я пью тироксин.А когда я делала ее в 2001 г,за месяц до обследования я прекращала его пить.